二．老年痴呆的非药物治疗

认知训练可改善帕金森病（Parkinson’s disease， PD）非痴呆患者的注意力、信息处理速度、记忆力、视空间、语言流畅性和执行能力，功能磁共振（functional magnetic resonance imaging， fMRI）显示Stroop任务中认知训练组较无训练对照组有较好的认知表现(677项II级证据，678项II级证据)。有氧运动也可改善PD非痴呆患者的执行功能(均为IV级证据)。9个月每周3次，每次训练本体感受、柔韧性和有氧运动后PD患者的MMSE从14增至22(IV级证据)。

同时照料者支持也至关重要。如照料者的教育、支持；特异性的，如针对某一症状的行为辅助治疗，如分药器可以帮助痴呆患者按时服药，避免因记忆力减退导致漏服或误服药物；以及社会环境支持，如舒缓的音乐、社区人员对痴呆患者的关注等。非药物治疗不仅预防、治疗、减少甚至消除行为症状，还可以减少照料者的压力和预防不良事件(如照料者、患者受伤害等)。因非药物治疗的特殊性，其不能用于急救情况或需住院的情况，但其仍应该是常规治疗的部分。

[推荐]：

PDD非药物治疗推荐认知训练。(专家共识)

应重视照料者支持对DLB患者的治疗效果。(专家共识)

过去认为，痴呆症的继发症状是由于大脑发生了病变后会导致大脑功能的全面低下而导致。但是近年来由于科技的进步，医学科学家发现痴呆症患者的不良心理状态会大大地影响继发症状；而且由于患者与社会严重的脱节和接受过度的护理而使得残留的功能无法被激发出来，这些都会对痴呆症的进展产生不良的影响。要制道适应痴呆症患者功能的环境，尽量让他们参与到团体活动中来。

①让他们“找到”和辨认自己的居住地点，找到的是归属感和安心感；

②让他们在参与活动中体会到。我还可以做到啊，使他们得到对自我的肯定；

③给予一定的心身刺激，以维持残留着的机体的一些功能。以上都是丰富痴呆症患者内心世界的重要手段。

（一）社会心理治疗

1.有限目标

一方面，痴呆患者由于疾病的原因，人格已发生变化；另一方面，老人的脑功能由于疾病的影响，已经没有能力对自身的行为和内心进行分析；从时间角度讲，也没有时间让医生慢慢去修正他了。因此，对于痴呆患者，其心理治疗应着眼于现在，着眼于现实问题的解决；帮助老人适应目前的生活，并从中找到快乐，这就是痴呆患者心理治疗的目标。

2.家庭参与

痴呆患者的心理治疗过程中，家人参与十分重要。很多患者家属由于痴呆相关知识的缺乏，对老人的疾病和痛苦并不理解。他们往往不能用正确的方法对待老人，致使老人病情加重，出现严重的敌对倾向。这就需要医生在治疗过程中对家属进行适当教育，让家属参与到患者的治疗中，加强家庭成员间的沟通，改善患者的社会支持环境。另外，作为痴呆患者的家属，本身也要面对很多的困扰与压力，对他们的帮助也很重要。

3.耐心

痴呆老人由于理解力、记忆力减退，因此在接受指导时大多反应较慢，或因遗忘护理者的要求而停滞不动。护理者需要耐心，多给老人一些时间，并心平气和地反复指导，方能取得较好的效果，有时这种指导和训练要做几十遍、几百遍甚至上千遍。

4.简单原则

不要试图训练老年痴呆患者去完成那些复杂的工作，如做饭、用洗衣机等，那只会加重他们的挫折感，引起不必要的情绪反应。告诉患者在哪里上厕所，在哪里睡觉也许更重要。而且即使在训练患者做那些简单的事情时，也应使程序和步骤减到最少。

5.提供适当的帮助

照料老年期痴呆患者并不等于替他做一切事情，那将使其生活能力迅速下降。应鼓励他去做自身能力所及的事情，但同时对其在一定程度上的帮助是必须的。痴呆老人就是在做自己最熟的事情时，也有可能因遇到困难而产生挫折感，进而退缩回避，并最终丧失做此事的能力，此时适当的帮助则可避免此种情况的发生。

6.以患者为中心

经常会有患者家属问，是不是给患者换换环境会有利于老人的康复。这个愿望是良好的，但结果可能正好相反。痴呆老人适应新环境的能力是很差的，生活环境的改变会让他感到不知所措，加速自理能力的下降，加重病情的发展。因此，对于老年期痴呆患者，我们要做的不是让他去适应环境，而是要创造一个环境去适应他。要尽量保持患者生活环境中的各种事物变化较少，必须改变时也要采用缓慢渐进的方式。当然，现实生活中变化总是难免的，护理者应尽量使这一克化小一点，慢一点，并反复指导和训练老人适应新的。

（二）认知功能的治疗

1.音乐疗法

大量非正式的观察结果发现，音乐对ADRD老年患者的治疗有独特作用(Aldridge，1993a；Christie，1992)。音乐治疗已经被用在干预痴呆症患者的认知行为和心理治疗方面，来改善和保持他们的认知、躯体和情绪技能，比如定位感、锻炼身体、社会性行为的保持、接受性和表达性语言技巧，减轻焦虑，保持记忆力，增加积极情绪和自我表达。音乐能为阿尔茨海默病患者提供成就感，激发活力，刺激语词，以及安抚患者和看护者(Pomeroy，1993，1994；S.Smith，1990；Tappen，1994)。另外，音乐可以改善ADRD患者的某些行为和情绪，尤其是作为最后阶段的干预(Bonder，1994；Bright，1986)。Sacks和Tomaino(1991)假设音乐对于痴呆症患者来说就像是“普鲁斯特记忆法，能激活那些已忘记的情绪和联想，给患者一个机会重回那早已遗忘的世界，重拾那些情绪、记忆和想法”。他们强调，为了起到较好的效果，音乐的选择对每个患者来说都非常重要和有意义。

很多文献中提到并描述了作者亲眼目睹的音乐对于ADRD的特殊效果。Shively和Henkin(1986)描述了将音乐与舞动治疗结合起来用以治疗ADRD.他们说这种治疗对ADRD的好处包括:给他们提供一个现实定位:给没有安全感的人一个无威胁的环境；給沟通有困难的人一种创造性表达的方式；给易激动、需要结构感的人一个治疗环境；给丧失记忆、身体动作困难的人提供一种刺激以保持身体和心理的能力(Shively and Henkin，1986)。

Whitcomb(1994)建议对ADRD患者运用各种音乐活动和治疗策略，帮他们缓解压力、激动、抑郁、混乱、恐惧、孤独感和低自尊。同样地，Johnson等人(1992)也描述了针对阿尔茨海默病患者的包括创造性艺术治疗在内的团体治疗活动。他们相信，艺术、舞蹈和音乐治疗的非言语特点，以及它们关注的是患者的感觉和情感的体验，使这些方式能更有效地激发回忆、激励自我表达和促进社会化。Clayton(1991)描述了针对阿尔茨海默病患者及其家属的一种新的礼拜祈祷方式，其中音乐的使用让这一仪式体验更有意义。

音乐治疗作为种非药物治疗的干预方式，能够有效缓解老年痴呆症的焦躁情绪，减少相关问题行为的发生。其中、语言混乱、殴打、游走、哭泣、无目的地踱步等行为都能得到明显的缓解，同时患者的睡眠时间也延长了。此外，被动式的音乐聆听和主动式地参与音乐活动对该人群的效果也经过了不同研究者的探究，最终发现，音乐聆听，无论是聆听事先录制好的还是患者喜欢的音乐，都能够有效地缓解焦躁。但需要注意的是，有-些音乐可能会唤起惠者的消极情绪或回忆，从而引起焦躁。因此，需要有经验的音乐治疗师来选择适合的音乐素材。

2.回忆过去，恢复自尊的“回想法”

一般说来，高龄者都爱同忆过去。我们也教防这样的回忆，因为改样做可以达到患者确认自己曾经“光辉而骄傲”的历程，提高他们的自信心，使他们更加喜欢融人受到赞赏的社会中来。另外，如果还有同龄者的话，患者会感受到“我和具有同样经历的人在一起”和“我们有着共同语言”的喜悦，可消除高龄者时期特有的不安，使其在情绪上平和起来。

这就是利用回忆的方法——“回想法”，包括让痴呆症患者处于同伴的环境里，周围都是他原先熟悉的环境，如房间里不变的摆设等；让他观看收录了过去的录像带、照片。虽然痴呆症患者的记忆力都不可避免地发生下降，但他们一回想起过去的事情和人，会引起可以触发记忆的实像，许多患者都会激发出他们残留下的记忆功能。

根据些调查，在采取“回想法”前后对比发现，在平均82.6岁的高龄者中，可以提高近70%的记忆力；而且表情比以前有所丰富、欲望也有所提高，当然对患者的心理和大脑也起到了良性的影响。

3.刺激功能恢复的“定向法”

随着痴呆症的进展，痴呆症患者渐地会对时间、日期对方和自己的关系等糊涂起来，对判断眼前发生的事情也发生了困难。但是如果给予患者活化认知功能的机会，就会起到激活大脑尚残留的功能，减轻判断错误的可能性。所以我们考虑对患者采取“定向法”^[5]。

这种疗法是针对患者对时间、地点、状况、人物、因果关系等定向指定的方法，提高激活他们认知功能的能力。比如对房间、大门备注上非常显眼的标记。

另外，就是让患者参与集体的活动，不断讲述时间和地点，强化他们的印象。例如现场的指导者反复询问“今天是几月几号?”“今天北京是否下了大雨?”，提供对今天有着明显特点的事情的话题；或者让患者相互自我介绍，或者让某个患者介绍他人。通过这样的形式，让患者辨认相互之间的关系。就是使用和强化他们的认知功能。

3.学习疗法

让患者自己独立完成简单的计算题，书写简单的汉字，从低年级的程度开始。我们的大脑顶部的颞叶，是掌控我们到延缓痴呆症化大脑的的颈叶功能。进展的作用。行动等高度精神活动的中枢。而学习法可以最大限度地根据实验调查，这样的学习法还可以对痴呆症患者起到延缓痴呆症进展的作用。

4.动物疗法

带着患者到有兽医师和志愿者所在的动物饲养处，要求他们和小动物亲密接触。触摸动物而得到的刺激，使机体进而改善患者的认知功能和心理状态。

6.多感官刺激疗法

多感官刺激疗法的作用机制感官经验是人类认识自我、环境以及发展自身机能的必要条件，对人类的生存和发展起着重要的作用。多感官刺激疗法的作用机制是通过各种方式产生感官刺激，利用患者自身的感官优势，弥补其所存在缺陷，进而促进患者更好的发展。

多感官刺激疗法的操作方法：

环境设置：

（1）花园。花园内设有悬吊的花园床、干净的池塘，种植符合颜色、质地和香气等要求的植物，修整道路、角落，适当养殖动物。作为一种多感官环境，自然环境中的可视事物可以给人带来一定的听觉、嗅觉、触觉反应。花园为个体提供美的环境，可激发和鼓励居住者，给照顾者和拜访者带来幸福感。

（2）Sensory房间。Sensory房间内设有音响、投影仪、液体车轮等，此外还有一系列为了刺激居住者感觉而专门设计的装备，包括泡泡管幻彩镜球、聚光灯和动感彩轮、光纤喷束等。Sensory房间中的多感官活动不仅可以对个体产生效果，还能对群体产生一定的效果。Sensory房间能促使居住者平静或者放松，给照顾者和拜访者带来一种避难所、避风港的感觉。

操作方法：完成环境设置后，让患者进人设计好的环境中，通过调控器材，使患者达到放松或引起刺激的目的。对于具有独立自主操作能力的患者，如老年痴呆早期患者、孕妇、慢性疼痛患者、学生等，可以单独接触或自主操控器材或者向专业人员请求帮助。对于不具备独立自主操作能力的患者，如老年痴呆晚期患者、重度智力障碍患者等，则需要在专业人员的帮助下操控器材。若患者是婴幼儿或依赖感较强的儿童，则需要在亲属的陪同下由专业人员帮助患儿操控器材。除了单独进行治疗外，患者还可以参与小组活动及游戏，通过与小组成员间的沟通，建立良好的人际关系。除此之外，医院职工还可以根据大众普遍喜好，设计一些主题，如太空海洋、动物世界等。患者直接进人已经设计好的环境主题中，可以寻求放松或刺激的感受。

（三）体力锻炼与认知训练疗法

体力活动和脑力活动对AD发病风险的保护作用得到了流行病学研究的一致性支持，因此体力锻炼和认知训练也成为AD干预研究的最热门领域。在体力锻炼方面，Lautenschlager等人的研究将170名49岁以上的受试者随机分到体力锻炼组和对照组，在18个月的随访中，体力锻炼对认知功能表现出中度保护作用。体力锻炼对认知功能的保护作用在携带有AD遗传风险基因的个体中更为明显。最近的一项荟萃分析研究纳入了11项以55岁以上认知功能正常的成年人为主要研究对象的RCTs研究，分析结果显示有氧体力锻炼能够改善特定认知功能，包括认知速度，以及听觉和视觉的注意力。

在过去的十年中，针对AD的认知干预研究的数量极大增长，这种认知干预包括三种主要方式，即认知刺激(cognitive stimulation, CS)，认知康复(cognitive rehabilitation，CR)和认知训练(cognitive training，CT)。认知刺激通常是指一些带有娱乐性质的非特异性的认知活动，常在小的团队活动中进行。认知康复通常是针对明显的功能缺损开展训练从而改善患者的日常生活能力，减少残疾。而认知训练则是通过强化认知练习来重建或者回复脑的认知储备。在AD的一级预防中主要通过CT来增加认知储备，在AD的二级预防中，通过CT来增加认知储备，还可以通过CR来建立一些记忆策略来维持日常生活能力。在AD的三级预防中，除了继续CT来增加认知储备，CR来维持日常生活能力，还可以进行CS作为增强治疗。由于认知训练的方法一直在改进，因此RCTs的结果仍然混杂，然而这些RCTs研究对患者总体认知功能的改善效果表现出良好的一致性。而2014年发表的ACTIVE研究进一步证实了认知训练对认知功能和日常生活能力的改善作用。该研究将2832名患者随机分人三个不同认知干预组和一个对照组，结果显示与对照组相比，认知训练组的工具性日常生活能力减退更为缓慢。三种不同的认知干预方法中、推理训练和速度训练，而不是记忆训练对认知功能的改善更为明显，这种改善能维持10年。

因此，目前有较多证据支持体力锻炼和认知训练对认知功能的保护作用，可以建议患者或高危人群将这种训练结合到日常生活中，效果将更为持久和明显。

1.训练恢复日常生活的“恢复法”

所谓“恢复法”，就是使机体发生了行动障碍的人恢复到相对正常、可以自我料理日常生活的能力的训练。该训练也适用于机体正常但患有痴呆症的人，虽然其设备和症状与痴呆症患者不一样，但同样可以达到理想的效果。

①身体能力训练：要对患者进行站立、行走、保持正确姿态的机体基本机能的训练。用以保持和发展维持正常生活的能力基础

②日常生活能力训练和指导：这样的训练也叫做改善日益低下的生活自理能力训练。包括从床上顺利挪到轮椅、饮食、换衣服、洗脸等日常生活的能力

随着家人对痴呆症的认识不断深人，还应该尽可能多地给患者提供更多的照料。

2.每天清晨及傍晚在空气清新的地方快步走一个小时

快步走可以运动腰下部的肌肉，提高摄氧量，有助于刺激脑细胞，防止脑细胞退化，对老年性痴呆症的预防有理想的效能。

①训练活动：让痴呆症患者经常开展诸如手工艺、园林艺术的活动。或者开展适合提高痴呆症患者残存的能力、充满趣味的生活化活动

②集体训练活动：以小组为单位的运动、音乐、舞蹈及各种创造集体训练活动性的活动。 另外，经常参加生日会等，也可以起到心身愉悦、增加人际交流的功效。

3.手指动作的头脑体操

经常做双手十指指尖的细致活动，如雕刻、制图、剪纸、打字，以及用手指弹奏乐器等，能使大脑血扩大，促进血液循环，有效地按摩大脑，能帮助大脑活泼化，防治痴呆。

4.经常使用手指旋转钢球或胡桃，或用双手伸展握拳运动

手指是大脑最突出部分。如经常做上述运动，可刺激大脑皮质神经，促进血液循环良好，增进脑力灵活性，延缓脑神经细胞老化，可预防痴呆。

5.实施头颈左、右旋转运动

这种运动不但可使上脊椎的转动变得滑顺，预防老年人罹患椎骨脑底动脉循环不全的病症，还可延缓脑动脉硬化，预防老年性痴呆。

操作方法：先将头颈缓慢地由左向右旋转100圈，再将头颈由右向左旋转100圈，随时随处可做，方法简易，效果显著。

6.手指操简单、方便、易行，尤其对老年人较为适合

从中医观点来看，手上集中了许多与健康有密切关系的穴位，联系着全身的内脏，适当地刺激这些经络穴位，有助于保持健康，某些症状也可以得到改善。经常以手指为中心进行各种活动，可以使大脑皮层得到刺激，保持神经系统的青春活力，对老年性痴呆症可起到预防作用。

（四）饮食及营养元素补充疗法

饮食疗法在我国具有悠久的历史。建议患者自己制作，这样既可以增加兴趣，又锻炼了脑和手的协调功能。对于痴呆症患者，强调做到“三定、三高、三低和两戒”，即定时、定量、定质，高蛋白、高不饱和脂肪酸、高维生素，低脂肪、低热量、低盐和戒烟、戒酒。神经细胞活动和记忆需要足够的蛋白质、能量、卵磷脂、胆碱、维生素、钾、钠、磷及微量元素，所以应注意营养要素的补充。

1.有如下建议食疗方法：

（1）花生米45克，粳米60克，冰糖适量，同人沙锅内，加水煮至米烂汤稠为度。每晨空腹温热食之。花生米中的卵磷脂是神经系统所需要的重要物质，能延缓脑功能衰退。

（2）羊脑1个，蒸熟后调味食用，有益肾健脑的功效。

（3）桂圆10个，大枣10个，放适量水煎服，每晚睡前服。适用于老年性痴呆患者夜间失眠、易惊、烦躁不宁。

（4）紫菜10克，鸡蛋2个，炖汤。适用于老年痴呆患者饮食辅助治疗。

健康饮食和营养元素的补充一直是阿尔茨海默症（AD）早期干预的研究热点，这包括多种维生素、抗氧化剂、多不饱和脂肪酸的补充，以及综合的地中海饮食模式等。

老年痴呆患者如何配餐

进行性的代谢衰竭可破坏老年性痴呆患者（即阿尔茨海默症）的细胞骨架的完整性，导致胆碱能活性和谷氨酸活性降低，机体捕获自由基的能力降低，使有缺陷的神经元变得脆弱而早衰。老年性痴呆患者代谢紊乱表现在维生素B、维生素C的缺乏，锌、硒的缺乏，铅的含量是正常人的1.5 ~ 4倍。老年性痴呆患者饮食中的蛋白质、脂肪、碳水化合物三者的比例为蛋白质15% ~ 25%，脂肪20% ~ 25%，碳水化合物50% ~ 55%为好。老年性痴呆患者的钙每天需600毫克、铁12毫克、钾3 ~ 5克，以及少量食盐。水、维生素是人体代谢过程中不可缺少的，一般每天宜饮水2000毫升。多吃水果、蔬菜补充维生素C，避免或减少使用铝制品餐具。

注意补锌，锌主要从动物食品中补充，如牡蛎、肉、蛋、奶等。多食富含卵磷脂的食物，卵磷脂可改善思维能力，提高记忆力。富含卵磷脂的食物主要有大豆、蛋黄、动物肝脏、鱼类、芝麻等。合理的饮食结构，不仅可减轻病情，还能促进疾病痊愈。